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Versorgung für alle

Hintergrund. Mit der bolivarischen Revolution begann ein weitreichender Umbau des Gesundheitssystems in Venezuela

Von Ralf Heck *

Im Gegensatz zur Solidarität, die waagerecht verläuft und von gleich zu gleich gewährt wird, wird die Wohltätigkeit von oben nach unten praktiziert, erniedrigt den, der sie erhält, und verändert nie auch nur ein bißchen die Machtverhältnisse«, schrieb einmal der uruquayische Schriftsteller Eduardo Galeano.

Ist es Venezuela seit dem Beginn der bolivarischen Revolution gelungen, ohne den demütigenden Charakter von Wohltätigkeit den Menschen des Landes eine medizinische Versorgung zu bieten und im Rahmen sozialer Reformen die gesundheitlichen Determinanten neu zu definieren?

Zu Beginn des neuen Jahrtausends existierte in den Elendsvierteln der großen Städte kaum eine gesundheitliche Versorgung. Weil die venezolanische Ärzteschaft es ablehnte, dort tätig zu werden, wurde im Rahmen eines bilateralen Abkommens die Medizinische Hilfsorganisation Kubas (Misión Médica Cubana) verpflichtet, Personal in die Armenviertel von Venezuela zu schicken. 2003 kamen die ersten kubanischen Ärzte im Land an und nahmen ihre Arbeit auf. Mittlerweile arbeiten weit mehr als 10000 Kubaner in kleinen Volkspraxen (Consultorios Populares). Nach und nach werden diese von venezolanischen Absolventen eines neugeschaffenen Studienganges, mit Schwerpunkten Familienmedizin und Prävention (Medicina Integral Comunitaria, MIC) ersetzt.

Grundlage für diese Maßnahmen waren der Wahlsieg Hugo Chavez’ und die neu geschaffene Verfassung des Staates von 1999, die allen Bürgern eine kostenfreie medizinische Versorgung verspricht und deren Privatisierung verbietet. Gesundheit war von da an als Grundrecht in der Verfassung fest verankert.

Schwierige Ausgangslage

Um die Bedeutung der Gesundheitsversorgung im heutigen Venezuela verstehen zu können, ist es notwendig, einen Blick in die jüngere Geschichte gesundheitlicher Versorgung Lateinamerikas zu werfen. In den frühen 1980er Jahren kam es im Rahmen von Schuldentilgungen in sogenannten Entwicklungsländern zu Strukturanpassungsprogrammen, die vom Internationalen Währungsfonds (IWF) und der Weltbank gefordert wurden. Sie beinhalteten auch den Rückzug des Staates aus dem Bereich der Gesundheit und die Einführung marktwirtschaftlicher Prinzipien wo immer es möglich war.

Dies führte in vielen betroffenen Ländern zu massiven Mittelkürzungen im sozialen Bereich, mit der Konsequenz, daß die staatliche Gesundheitsversorgung immer größere Defizite im Bereich der Qualität, Quantität und Effizienz zeigte. Die Befürworter dieser Politik erhofften durch die Kürzungsmaßnahmen, einen möglichen wirtschaftlichen Aufschwung zu erwirken und damit eine baldige Kompensation der Einschränkungen für die Bevölkerung. Laut der Weltbank erforderte eine Lösung der unbefriedigenden Lage die forcierte Privatisierung des Gesundheitssektors, die Steigerung des Wettbewerbs, die Einführung von privaten Versicherungen, die Kommerzialisierung des Arzneimittelmarktes und eine Kostenbeteiligung durch die Patienten.

In Venezuela kam es dadurch zu einer Zunahme von privaten und profitorientierten Versicherungen, zu einer Dezentralisierung von Dienstleistungen und zu einer weiteren Abnahme der Investitionen im öffentlichen Sektor. Während der 1980er und 1990er Jahre gab es im öffentlichen Gesundheitssektor nur sehr wenig Entwicklung. In einer Periode von 20 Jahren wurden nur 50 öffentliche Gesundheitseinrichtungen errichtet, während etwa 400 private Kliniken erbaut wurden. So ist auch in der westvenozolanischen Stadt Mérida zu beobachten, daß überall kleinere Kliniken und unzählige Apotheken zu finden sind. Diese bieten verschiedene spezifische diagnostische und therapeutische Maßnahmen gegen Bezahlung an. Die Behandlung in den staatlichen Hospitälern dagegen war schon vor dem Jahr 2003, dem Beginn von »Barrio Adentro«, kostenlos. Jedoch mußten die Menschen, im Rahmen der Kostenbeteiligung, für benötigte Materialien und Medikamente bezahlen. Wie viele bereit oder in der Lage waren, Geld für medizinische Versorgung aufzubringen, läßt sich nicht exakt überprüfen. Laut dem Human Development Report des UNDP (UNDP 2000, 169) lebten im Jahre 2000 31,3 Prozent der Menschen in Venezuela unterhalb der Armutsgrenze. 75 Prozent der Bevölkerung galten als arm und hatte nur begrenzten Zugang zu dem ohnehin prekären öffentlichen Gesundheitssystem.

Hinein in die Viertel

Das von der venezolanischen Regierung unter Hugo Chavez begonnene Projekt »Barrio Adentro« sollte allen Menschen einen kostenlosen Zugang zu gesundheitlicher Versorgung garantieren. Das Fundament für die Reform bilden im wesentlichen die Artikel 83, 84 und 85 der Verfassung Venezuelas aus dem Jahr 1999. Dort wird Gesundheit als ein soziales Grundrecht aller Menschen beschrieben, welches u.a. von den Prinzipien der Kostenfreiheit, Universalität, Gleichheit und Solidarität bestimmt ist. Das öffentliche Gesundheitssystem wird durch den Staat finanziert und soll Gesundheitsförderung und Prävention priorisieren.

»Barrio Adentro« ist ein vierstufiges Netzwerk von Versorgungseinrichtungen mit unterschiedlichen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten. Der Name bedeutet »Hinein ins Viertel« oder »Im Viertel«, wobei als »Barrio« in Lateinamerika meist ein sogenanntes Armutsviertel bezeichnet wird. Das Programm soll verdeutlichen, daß jeder Mensch ein Recht auf medizinische Versorgung hat. Auf Grund der baulichen Struktur der Barrios und auch wegen der bestehenden hohen Kriminalität waren dort zuvor kaum Gesundheitseinrichtungen vorhanden.

Die Stufe »Barrio Adentro I« deckt den Bereich der Basisversorgung, Prävention und Gesundheitsförderung ab und wird ergänzt von »Barrio Adentro II-IV«. In den Einrichtungen dieser Stufen bestehen aufwendigere diagnostische und therapeutische Möglichkeiten.

Die erste Stufe soll die Basisgesundheitsversorgung der Menschen in den einzelnen Barrios, im Zentrum der Stadt und auch in der ländlichen Gegend sicherstellen. Zur Schaffung der Volkspraxen wurde die bestehende öffentliche Infrastruktur genutzt und neue Gebäude errichtet. Die Consultarios Populares sollen jeweils etwa 250–350 Familien versorgen und sich für die akuten Bedarfe, aber auch für die sozialen Bedingungen, die die Gesundheit von Individuen und Gemeinschaften beeinflussen, verantwortlich zeigen.

In der Stadt Mérida sind viele dieser Behandlungsräume in Kulturhäusern, Schulen und anderen öffentlichen Einrichtungen zu finden, während in kleineren Dörfern häufig neue Gebäude errichtet wurden. Neben der kurativen Tätigkeit ist ein Schwerpunkt der Arbeit die Gesundheitsförderung und Prävention vor Krankheiten. ­Yoanny Rivero Parra, ein kubanischer Arzt, der in einem kleinen Dorf in den Bergen um Mérida in einer dieser Volkspraxen arbeitet, beschreibt die Bedeutung dieses Handlungsfeldes so: »Gesundheitsförderung und Prävention ist die Medizin der Zukunft.«

Am Morgen sind die Behandlungsräume offen für ambulante Betreuung und Sprechstunden. Sollten die diagnostischen oder therapeutischen Möglichkeiten nicht ausreichen, werden die ­Patienten an die Einrichtungen von »Barrio Adentro II« weitergeleitet. Jeder Behandlungsraum ist bestückt mit einem Kontingent von mehr als 100 Medikamenten, überwiegend Generika.

Defensores de Salud

Eine Besonderheit ist, daß die Mediziner in den Volkspraxen unterstützt werden von den »Defensores de Salud« (Verteidiger der Gesundheit). Dies sind Menschen, die ihren Lebensmittelpunkt in den jeweiligen Stadtvirteln oder Gemeinden haben und somit auch eine Brücke zu den Bürgern bilden können. Ihre Aufgaben liegen in dem Bereich der Assistenz, beim Sammeln von Daten und bei der Dokumentation. Die Bedeutung der »Defensores de Salud« wird allerdings vor allem bei den nachmittäglichen präventiven Hausbesuchen sichtbar. Sie kennen die Probleme, die Sprachen und die Kultur und haben dadurch eine »Insider-Perspektive«. Da sie von ihrer Gemeinde gewählt werden, genießen sie Vertrauen, das für Aufklärungsarbeit unabdingbar ist. Um den Gesundheitszustand einer Gemeinde festzuhalten und um frühzeitig Maßnahmen zur Prävention und Gesundheitsförderung einleiten zu können, werden die Mitglieder der Gemeinden in vier Gruppen eingeteilt: Gesunde, Unfallgefährdete, Menschen mit Behinderungen und solche mit chronischen Krankheiten.

Mirta Roses Periago, Direktorin der Pan American Health Organization (PAHO), schreibt im Vorwort zu einem umfassenden Bericht über das Gesundheitssystem, daß »Barrio Adentro« verdeutlicht, wie finanzielle Mittel, die aus bestehendem nationalen Reichtum stammen, schnell die gesellschaftliche Lebensqualität verbessern können und wie eine Anzahl verschiedener Ziele erreicht werden kann, durch politischen Willen und die Unterstützung durch die Bürger (Panamerican Health Organization 2006: Mission Barrio Adentro: The Right to Health and Social Inclusion in Venezuela). In diesem Zusammenhang sollte eine weitere Besonderheit, die Existenz der »Comités de Salud« (Gesundheitskomitees) nicht unerwähnt bleiben. Diese ebenfalls von der Gemeinde oder den Barrios gewählten Personengruppen haben die Aufgabe, gemeinsam mit Sozial- und Gesundheitsarbeitern Probleme zu identifizieren und Lösungen zu erarbeiten. Sie sind eingebettet in eine Vielzahl von Komitees, die in verschiedenen Bereichen wie Landwirtschaft, Bildung, Wasser etc. tätig sind und bilden einen Bestandteil der »Consejos Comunales« (Kommunalräte). Diese haben laut Gesetz das Recht auf Formulierung, Durchführung, Kontrolle und Bewertung von Maßnahmen der Politik. Dieses hohe Maß an Partizipation und intersektoraler Zusammenarbeit ist allerdings nicht überall vorhanden, denn es liegt selbstverständlich auch am Willen der Bürger zum Engagement, welches teilweise sehr unterschiedlich ausgeprägt ist. Gründe dafür könnten in der zunehmenden Urbanisierung der Lebenswelten liegen. Probleme wie Arbeitslosigkeit, Drogen, Gewalt und Kriminalität lassen vielleicht den Wunsch nach »Empowerment« in den Hintergrund geraten.

Soziale Rahmenbedingungen

Unter Einnahme einer Public-Health-Perspektive muß betont werden, daß »Barrio Adentro« nur ein Teil von vielen Maßnahmen ist, die auf das gesundheitliche Wohl der Gesellschaft Einfluß nehmen. Schon Mitte des 19. Jahrhunderts stellte der Sozialmediziner und Pathologe Rudolf Virchow in seinen Aufzeichnungen zu einer Typhus-Epidemie in Oberschlesien fest, daß die Entstehung von Krankheit, durch Bildung, Freiheit und Wohlstand leichter zu vermeiden sei. Seither wird immer wieder der Zusammenhang der Lebenswelten der Menschen mit ihrer Gesundheit betont. Die politischen, wirtschaftlichen, sozialen und ökologischen Rahmenbedingungen sind wesentliche Voraussetzungen für gesunde Entwicklung. Denn prekäre Verhältnisse beeinflussen nicht nur die direkten Krankheitsrisiken, die aus mangelhafter Hygiene, Kriminalität oder durch Umwelteinflüsse entstehen, sondern auch gesundheitsrelevantes Verhalten. Solange die Verhältnisse nicht verändert werden, bleiben Appelle in diesem Bereich ohne Wirkung: Die Rufe nach bewußter Ernährung sind folgenlos, wenn nicht ausreichend bekömmliche Nahrung zur Verfügung steht; die Aufforderung zu mehr Bewegung hat keinen Sinn, wenn – wie in den sogenannten Elendsvierteln – kein Platz dafür vorhanden ist; ebenso die Bitte, Vorsorgeuntersuchungen zu nutzen, wenn die nötige Infrastruktur fehlt. Zudem muß die Bevölkerung in die Maßnahmen mit eingebunden, ihre kulturelle Identität anerkannt und ausreichende Bildungsmöglichkeiten vorhanden sein.

Seit 2003 existieren in Venezuela eine Vielzahl verschiedener Missionen, mit dem Ziel die sozialen Determinanten von Gesundheit zu beeinflussen. »In der Geschichte Venezuelas bieten die sozialen Missionen die besten Voraussetzungen für die verarmte und marginalisierte Bevölkerung, sowohl auf dem Land wie auch in den Städten, die Qualität des Lebens und der gesellschaftlichen Partizipation zu verbessern. Dies einschließlich der indigenen Gruppen«, heißt es in einem Bericht der Pan American Health Organization (PAHO 2006, 64).

Die von der sozialistischen Regierung ins Leben gerufenen Missionen betreffen die Bereiche Gesundheit, soziales Wohlbefinden, kulturelle Anerkennung, Bildung, Partizipation und Ernährung. Im Bereich der Bildung sind dabei die »Misión Robinson« und die »Misión Sucre« zu nennen. Bereits im Oktober 2005 konnte Venezuela frei von Analphabetismus erklärt werden. Bis Mai 2006 schrieben sich über 200000 Menschen an Universitäten ein. Es sind jene, denen es ohne die staatliche Finanzierung nie möglich gewesen wäre, einen akademischen Bildungsweg einzuschlagen.

Die »Misión Guaicapuro« führte zu einer Anerkennung von Landrechten, den sozialen und auch politischen Strukturen, Gebräuchen, Religionen und Sprachen der indigenen Gruppen, während die »Misión Identidad« es ihnen ermöglichte, Personalausweise zu erhalten. Welche Bedeutung dies hatte ist vielleicht daran zu erkennen, daß allein zwischen Februar und Mai 2006 1226363 Ausweise ausgegeben wurden. Im Bereich der Nahrungsmittelversorgung führte die »Misión Mercal« bis Mitte 2006 zur Errichtung von 15 722 Suppenküchen mit fast 13 Millionen Gästen.

Während meines Aufenthaltes in Venezuela konnte ich auch die Bedeutung der Förderung der Landwirtschaft als direkte Maßnahme zur Stärkung der Gesundheit beobachten. In einer Veranstaltung eines »Comités de Agricultura« im Dorf La Mesa de los Indios wurde der Verlust von Kenntnissen traditioneller Medizin und Heilmethoden diskutiert. In einem Workshop wurden gemeinsam mit einem Agraringenieur aus Mexiko Methoden entwickelt, wie in der Landwirtschaft auf Grundlage eines biologischen Anbaus Heilpflanzen rekultiviert werden können. Auch wurden Möglichkeiten des biologischen Anbaus von Nahrungsmitteln erprobt. Teilnehmer waren neben Bauern auch Vertreter des Ministeriums für Agrarwirtschaft und Boden und einige Lehrer, die das gewonnene Wissen an die Kinder in den Schulen weitergeben sollten. Sollte es gelingen, ausreichend und gesunde Nahrungsmittel auf ihren Feldern zu produzieren, wäre dies ein bedeutender Beitrag für die Gesundheitsförderung und Prävention. Kurative Maßnahmen innerhalb von »Barrio Adentro« könnten so langfristig reduziert werden.

Steigende Lebensqualität

Im jährlich erscheinenden »Human Development Report« der UNDP ist nachzulesen, daß sich der »Human Development Index (HDI)« im Verlauf der letzten elf Regierungsjahre der Sozialistischen Einheitspartei Venezuelas (PSUV) von 0,656 (2000) auf 0,735 (2011) erhöht hat (UNDP 2011, 132). Die Einflußfaktoren auf den HDI sind die Gesundheit, gemessen an der Lebenserwartung, die Chancen auf Schulbildung und das Bruttoeinkommen der Menschen zu jeweils gleichen Teilen. Die Auswirkungen der implementierten Missionen auf die Lebensqualität der Menschen sind damit objektiv meßbar. In den Berichten der UNDP kann man auch lesen, daß im selben Zeitraum die Entwicklungshilfegelder nach Venezuela von 36,6 Millionen US-Dollar 1998 auf nur 2,1 Millionen US-Dollar 2008 (UNDP 2000, 219; UNDP 2010, 203) gesunken sind.

Zusammenfassend läßt sich festhalten: Die Gesundheit der Bevölkerung Venezuelas wird nicht allein durch die »Misión Barrio Adentro« gewährleistet. Die in der Verfassung von 1999 garantierte Kostenfreiheit und flächendeckende Errichtung von Versorgungseinrichtungen sind sicherlich wichtige Faktoren und essentiell für die arme Bevölkerung, trotzdem nur Teilaspekte eines umfassenden Maßnahmenpakets. Bedeutsam ist das Zusammenspiel vieler verschiedener Professionen, Institutionen und Einzelpersonen und die intersektorale Vernetzung zwischen den verschiedenen Missionen. Dies wird gefördert durch den politischen Willen des Staates einen gleichberechtigten Zugang zu gesundheitlicher Versorgung, Wohlstand, Bildung und Partizipation zu ermöglichen.

Die bolivarische Revolution war keine Revolution im Sinne eines heroischen Kampfes gegen die Oligarchie, sondern das Ergebnis einer international anerkannten demokratischen Wahl. Allerdings sind die darauffolgenden wirtschaftlichen und sozialen Reformen und Missionen durchaus als revolutionär im Sinne einer Umwälzung der Verhältnisse zu verstehen.

* Ralf Heck war während eines dreimonatigen Studienaufenthaltes in Mérida/Venezuela in der »Corporación de Salud del Estado Mérida«, einer dem Gesundheitsministerium unterstellten Institution zur Förderung und Erhaltung der Gesundheit, tätig.

Aus: junge Welt, Mittwoch, 16. Mai 2012



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